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치매 보장 안되는 치매보험…MRI 없어도 보험금 수령 가능

전문의가 치매를 진단하고 보장대상 기준에 맞으면 치매보험금을 받을 수 있게 된다. 그동안은 특정 질병 코드에 해당하지 않거나 MRI 등 뇌영상검사상 이상소견이 드러나지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거부당하는 경우가 많았다. 

금융감독원은 2일 치매보험금 지급 관련 분쟁을 막기 위한 치매 보험 약관 개정안을 발표했다. 개정된 약관은 오는 10월부터 반영될 예정이다.   
  
금감원이 치매보험 약관 개정에 서둘러 나서는 것은 경증 치매 보장을 확대한 치매보험 판매가 급증한 데 따른 것이다.  
  
 금감원에 따르면 3월말 현재 치매보험 보유계약(380만건) 중 지난 1~3월에 계약된 건수만 88만건에 이른다. 치매 진단 기준에 대한 모호한 약관으로 인해 늘어날 수 있는 분쟁의 여지를 줄이기 위한 조치다.

약관 개정안에 따르면 보험금 지급 시 치매로 인정받는 기준이 완화된다. 기존 약관은 치매를 판단할 때 “전문의 진단서에 따르면서 뇌영상검사(MRI, CT) 등을 근거로 한다”고 명시하고 있다.   

때문에 일부 보험사에서 이를 ‘뇌영상검사 이상소견은 필수’로 해석해 전문가가 치매라고 판단하더라도 뇌영상검사 상 이상 소견이 나오지 않아 보험금 지급을 거부당하는 사례가 발생했다. 이에 따른 분쟁의 여지가 생겼던 것이다.   
  
금감원은 이를 바로잡기 위해 “뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있다”는 문구로 약관을 변경했다.   
  
보험가입자의 도덕적 해이를 막기 위해 보험회사가 전문의가 실시한 검사 결과의 추가 제출을 요구할 수 있게 했다.     
  
보험금 지급 조건도 완화된다. 금감원은 ‘특정 치매질병코드에 해당해야 한다’거나 ‘치매 약제를 일정 기간 처방받아야 한다’는 지급조건 약관을 삭제하도록 했다.   

 현재 보험사들이 보험금 산출 근거로 삼는 자료에서는 치매를 특정 질병 코드로 나누고 있지 않다는 게 금감원의 설명이다. 단 자체적으로 치매 코드에 따라 보험금을 산출하는 일부 상품은 약관에 특정 치매 질병 코드를 제외하는 방식을 유지할 수 있다.   
  
 보험 가입자 입장에선 보험에 가입할 때 어떤 질병 코드가 제외되는지 사전에 확인할 필요가 있다.   
  
 강한구 금감원 보험감리국장은 “추후 감독행정을 통해 기존에 판매된 치매보험의 경우에도 뇌영상  이상소견이 없거나 특정 치매 질병 코드에 해당되지 않느나는 이유로 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험사에 지도하겠다”고 말했다.   
  

<중앙일보 신혜연 기자>

* 지면 구성상 내용을 일부 편집 했습니다.