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병원 자주 다니고 비급여 진료 많이 받으면, 기존 실손보험이 유리

민간 보험회사가 판매하는 실손의료보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불린다. 보험사들은 새 상품인 ‘4세대’ 실손보험을 출시한다. 국민건강보험을 적용하지 않는 비급여 진료를 얼마나 많이 받느냐에 따라 실손보험의 보험료가 달라지는 것(보험료 차등제)이 특징이다. 비급여 진료로 실손보험에서 보험금을 많이 타갔다면 보험료를 더 내야 한다. 그렇지 않은 고객은 보험료를 할인받을 수 있다.
 

 금융위원회에 따르면 보험회사 15곳이 4세대 실손보험을 선보인다. 이 중 손해보험사는 10곳, 생명보험사는 다섯 곳이다. 신규 고객은 다른 선택의 여지 없이 4세대 실손보험에만 가입해야 한다. 기존 실손보험 가입자는 둘 중 하나를 선택할 수 있다. 기존 실손보험을 유지하는 것과 4세대 실손보험으로 갈아타기를 하는 것이다.
 

금융위는 4세대 실손보험이 기존 상품과 비교해 보험료가 저렴하다고 전했다. 다만 기존 상품과 4세대 실손보험이 보장하는 범위는 차이가 있을 수 있다.

 
보험업계에 따르면 병·의원을 자주 다니면서 비급여 진료를 많이 받으면 기존 실손보험을 유지하는 게 좋을 수 있다. 특히 보험사들이 2009년 9월까지 판매했던 실손보험 상품은 고객의 자기부담금이 없기 때문에 병·의원에 자주 다니는 사람에게 유리하다.
 
4세대 실손보험에선 자기부담금 비율이 높아질 수 있다. 같은 진료를 받은 뒤 보험금을 청구하더라도 고객이 부담하는 돈이 기존 상품보다 많아질 수 있다는 의미다. 국민건강보험을 적용하는 진료(급여 진료)에서 4세대 실손보험의 자기부담금 비율은 20%다. 기존 상품(10~20%)과 비교하면 최고 10%포인트 높아진다. 

4세대 실손보험은 고객이 직전 1년간 비급여 진료에서 보험금을 얼마나 많이 받았느냐에 따라 다섯 등급으로 나눈다. 이 등급에 따라 특약 보험료를 할인하거나 할증한다. 만일 비급여 진료에서 받은 보험금이 전혀 없다면 특약 보험료를 5% 안팎으로 할인받는다. 비급여 진료에서 받은 보험금이 300만원 이상이면 특약 보험료가 300%까지 오른다.
 
비급여 진료비는 병원마다 큰 차이가 있을 수 있다. 병원별로 비급여 진료비를 얼마나 받는지는 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다.

4세대 실손보험은 고객이 도수치료나 영양제 등으로 보험금을 청구할 때 까다로운 요건을 적용한다. 도수치료를 열 번 받을 때마다 초음파 검사 등으로 증상이 좋아졌다는 점을 확인해야 추가로 보험금을 지급한다.

 
4세대 실손보험은 고객이 영양공급이나 피로해소를 목적으로 영양제나 비타민제를 받았다면 보험금을 지급하지 않는다.

40세 남성을 기준으로 4세대 실손보험의 평균 보험료는 1만1982원이다. 기존 실손보험과 비교하면 보험료가 10~70% 저렴하다. 앞으로 4세대 실손보험과 기존 상품의 보험료 차이는 더 벌어질 가능성이 있다. 오래전에 실손보험에 가입한 고객은 나이가 들어 병·의원을 자주 찾는 연령대가 됐을 수 있다. 이런 고객은 새 상품으로 갈아타는 게 불리할 수도 있다.

<중앙일보> 안효성 기자 

<* 지면 구성상 내용을 일부 편집 했습니다>